La chimiothérapie intrapéritonéale (IP) a le vent en poupe en ce moment. Le rationnel de cette procédure repose sur la possibilité d’administrer localement au niveau du péritoine de fortes doses de chimiothérapie avec un faible passage systémique, et donc peu de toxicité générale. Il y a 2 ans, Armstrong publiait dans le NEJM une étude randomisée montrant que la chimiothérapie adjuvante IP à base de Cisplatine permettait un gain de survie sans progression et de la survie globale par rapport à la seule chimiothérapie systémique dans les cancers de l’ovaire de stade III après chirurgie de cytoréduction (1). De leur coté, les chirurgiens Français, restés assez sceptiques quant à la faisabilité de cette procédure, ont plutôt fait le choix de la chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (CHIP). Celle-ci consiste à administrer la chimiothérapie juste après la chirurgie de cytoréduction à haute température (41-43°c), en une seule fois. Le chauffage de la chimiothérapie permet d’augmenter la cytotoxicité de la drogue (réduction de l’IC 50) ainsi que la profondeur de pénétration dans le péritoine. Evidemment cette procédure apparaît particulièrement intéressante pour le traitement de la carcinose péritonéale compliquant souvent l’évolution des cancers de l’ovaire et du tractus intestinal. En 2003, Verwaal publiait les résultats d’une étude de phase III comparant l’efficacité de la chimiothérapie systémique (LV5FU2) versus une cytoréduction chirurgicale suivie d’une CHIP comportant du 5FU pour le traitement des carcinoses péritonéales d’origine colorectale. La médiane de survie était de 22.3 mois pour la chimiothérapie systémique vs 12.6 mois pour le CHIP (p=0.032). La critique essentielle portait sur le manque de compétitivité d’une chimiothérapie systémique comportant seulement du 5FU (2). C’est cette lacune que tente de combler Dominique Elias dans une récente publication du JCO (3). Son équipe a opéré 48 patients âgés de moins de 66 ans et atteints d’une carcinose péritonéale limitée (asymptomatique et sans autre métastase à distance) par une cytoréduction maximale (résidu < 1 mm) suivie d’une CHIP contenant de l’oxaliplatine (n=30) +/- irinotécan (n=18) chauffés à 42°c. A noter que ces patients ont tous reçu une chimiothérapie néoadjuvante (nature inconnue, durée inconnue) avant chirurgie, ainsi qu’une chimiothérapie IV de type LV5FU2 pendant la procédure chirurgicale. Les auteurs ont ensuite comparé la survie globale de ces patients à celle d’un groupe témoin, constitué rétrospectivement avec 48 patients de caractéristiques très proches de celles des patients du groupe expérimental. Ces patients auraient donc été opérables mais la procédure chirurgicale n’était pas disponible sur leur site de prise en charge. Ils ont donc été traités avec une chimiothérapie systémique (du choix du clinicien, souvent FOLFOX ou FOLFIRI). Il n’y avait pas d’appariement des patients.

Les caractéristiques des patients des 2 groupes semblent très proches pour ce qui est du site tumoral (rectum/colon), du stade tumoral initial, du taux d’ACE… sauf pour la différenciation tumorale (plus de cancers bien différenciés dans le bras CHIP) et l’âge (plus jeune dans le bras CHIP). Les résultats en termes de survie globale sont assez impressionnants : 62.7 mois dans le bras CHIP versus 23.9 mois dans le bras chimiothérapie systémique (évidemment significativement différents)… Pour démontrer que l’âge et la différenciation tumorale n’étaient pas à l’origine de cette différence de survie, les auteurs ont inclus ces variables dans un modèle de Cox, qui a montré qu’elles n’interféraient pas avec la survie.

Evidemment ces résultats sont à prendre avec précaution. D’abord, on s’adresse à une population hyper sélectionnée de patients jeunes, en bonne forme physique, et atteints d’une carcinose péritonéale peu avancée, souvent en première ligne métastatique. Ensuite, ce n’est pas un essai randomisé, ce qui limite la comparabilité des 2 groupes. Par ailleurs, la médiane de suivi était beaucoup plus courte dans le bras CHIP que celui de la chimiothérapie systémique (63 vs 96 mois). Enfin il existe quelques zones d’ombre mal expliquées dans l’article. Il est mentionné que tous les patients du groupe CHIP ont eu une chimiothérapie néoadjuvante, sans préciser la nature du traitement et la durée… De plus, 8 patients / 48 du groupe témoin n’ont pas eu d’exploration chirurgicale pour confirmer la carcinose et surtout l’opérabilité de celle-ci. A noter aussi que ce n’est pas seulement la CHIP qui est comparée à la chimiothérapie systémique mais c’est bien l’association d’une chimiothérapie systémique, d’une chirurgie de cytoréduction maximale suivie d’une CHIP qui constitue le bras expérimental. Donc quel aura été l’apport supplémentaire de chacune des ces procédures thérapeutiques dans le gain de survie ? On ne peut répondre avec cette étude.

Au total cette étude est surtout intéressante pour la très bonne médiane de survie offerte par la chirurgie de cytoréduction suivie de CHIP (et a priori précédée d’une chimiothérapie néoadjuvante) chez ces patients atteints d’un cancer du colon-rectum compliqué d’une carcinose péritonéale. Cette technique chirurgicale apparaît donc vraiment intéressante pour ces patients, si tant est qu’ils aient accès à la procédure.

1. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, Huang HQ, Baergen R, Lele S, Copeland LJ, Walker JL, Burger RA; Gynecologic Oncology Group.Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med. 2006 Jan 5; 354(1):34-43 
2. Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E, van Sloothen GW, van Tinteren H, Boot H, Zoetmulder FA. Complete cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemohyperthermia with oxaliplatin for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. J Clin Oncol. 2003 Oct 15;21(20):3737-43 
3. Elias D, Lefevre JH, Chevalier J, Brouquet A, Marchal F, Classe JM, Ferron G, Guilloit JM, Meeus P, Goéré D, Bonastre J. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol. 2009 Feb 10;27(5):681-5.