UN RENOUVELLEMENT CUTANÉ ACCÉLÉRÉ

Le Psoriasis est une maladie de peau qui provoque l’apparition de plaques rouges squameuses et de lésions inflammatoires, notamment sur le cuir chevelu, les mains, le dos ou les coudes. Le psoriasis a été déclaré par l’OMS comme étant une maladie chronique récidivante et inflammatoire. Il survient chez des personnes génétiquement prédisposées, en général à la faveur d'un facteur physique ou psychologique favorisant. Une étude inédite réalisée en Algérie sur la fréquence des nouveaux cas de psoriasis diagnostiqués et suivis révèle que de nombreux patients ne se soignent pas, ou plutôt ont recours à l’automédication. Ainsi, la fréquence des nouveaux cas de psoriasis diagnostiqués en Algérie serait très faible, près de 10 patients pour 1000. Au total, plus d'un million Algériens seraient concernés par la maladie.

Le psoriasis est une maladie fréquente puisqu'elle touche environ 2% de la population mondiale, et ceci à tous les âges de la vie, la maladie est très rare chez personnes à la peau noire. S'il s'agit la plupart du temps d'une maladie bénigne, le psoriasis peut constituer un handicap difficile à vivre au quotidien et avoir un retentissement psychologique important.

Le psoriasis est dû à une inflammation chronique de la peau, dont on ne connaît pas pour l'instant l'origine précise. Cette inflammation, attestée par la présence dans la peau de cellules sanguines du système immunitaire, lymphocytes entraîne un emballement de la prolifération des cellules de l'épiderme, les kératinocytes.

Au lieu de se renouveler en 28 jours, les kératinocytes se renouvellent en 3 jours. Ce renouvellement accéléré de l'épiderme s'accompagne d'une anomalie des cellules qui n'ont pas le temps de bien finaliser leur maturation normale.

DES FORMES DE SÉVÉRITÉ TRÈS VARIABLE

Des gènes identifiés

Le caractère souvent familial du psoriasis (30% des cas) a fait suspecter une prédisposition génétique et plusieurs gènes sont maintenant identifiés. Il n'est pas encore possible de dire aujourd'hui leur niveau exact de responsabilité et il faut probablement la conjonction de plusieurs anomalies génétiques pour exprimer la maladie. La maladie s'exprime donc par l'association d'un terrain génétique particulier et de facteurs environnementaux favorisants.

Des facteurs favorisants

Différents facteurs environnementaux peuvent favoriser l'expression du psoriasis chez des sujets génétiquement prédisposés. Parmi les facteurs favorisants connus, on retrouve :

• Le stress, un choc émotionnel ou un traumatisme affectif ;
• Certains médicaments comme les béta-bloquants, le lithium, ou certains antihypertenseurs ;
• Le statut hormonal : certaines femmes ont une recrudescence de leurs lésions au moment des règles ;
• Le soleil qui peut dans certains cas améliorer le psoriasis, peut dans d'autres cas, au contraire l'aggraver ;
• Certains facteurs infectieux suspectés par un début de psoriasis chez l'enfant au décours d'un épisode rhinopharyngé par exemple, notamment au décours d'angines à streptocoques pour le psoriasis en gouttes.

Si l'alcool et le tabac ne sont pas des facteurs favorisants à proprement parler, ils apparaissent par contre, comme étant nettement des facteurs aggravants et des facteurs de mauvaise réponse aux traitements.

Le psoriasis peut prendre de très nombreuses formes. Certains patients ne souffrant que de lésions discrètes disparaissant spontanément, d'autres présentant des formes très étendues et handicapantes ; il peut aussi être associé à d'autres maladies. La plupart des psoriasis ont une évolution bénigne mais 20% des cas sont considérés comme des formes modérées à sévères.

On ne sait pas aujourd'hui pourquoi certains malades vont présenter une forme minime et d'autres une forme très sévère.

Les différentes formes de psoriasis

Les formes classiques

Le psoriasis en plaque

La lésion typique est une plaque érythémato-squameuse, c'est-à-dire une plaque rouge, bien limitée, arrondie ou ovalaire, recouverte de morceaux de peau blanchâtre qui se détachent. La partie de peau qui se détache (squame) peut être très épaisse. Lorsqu'on gratte ou que l'on décape par des traitements cette partie superficielle, ne subsiste qu'une rougeur de la peau.

La taille des lésions est variable allant de simples lésions arrondies de petites taille psoriasis en gouttes à de véritables plaques étendues psoriasis en plaques. Le nombre de ces lésions est également variable. Elles sont habituellement nombreuses dans le psoriasis en gouttes, alors que dans le psoriasis en plaques, il peut y avoir une plaque isolée ou au contraire de multiples lésions.

Les zones les plus fréquemment atteintes sont les zones exposées aux frottements : coudes et bord externe de l'avant-bras, genoux, région lombo-sacrée (bas du dos), cuir chevelu et ongles.

Le psoriasis du cuir chevelu

Le cuir chevelu peut être la seule localisation du psoriasis chez certaines personnes. A l'image de ce que l'on observe sur la peau, les lésions peuvent être bien délimitées, arrondies ou ovalaires, couvertes de petits lambeaux de peau qui desquament (pèlent) ou au contraire, recouvrir la totalité du cuir chevelu et former une véritable carapace : on parle alors de casque séborrhéique. Il n'y a pas de chute de cheveux.

Le psoriasis des ongles ou psoriasis unguéal

Les ongles, qui sont parfois touchés au cours d'un psoriasis commun, peuvent n'être que la seule localisation de la maladie chez certaines personnes. Ils peuvent présenter de légères déformations punctiformes à l'image d'un « dé à coudre » ou se décoller du doigt. Sous l'ongle qui peut perdre de sa transparence, la peau peut être très épaissie (hyperkératose sous-unguéale).

Les formes plus rares

Le psoriasis inversé ou psoriasis des plis

Dans cette forme de psoriasis, la localisation des lésions est inversée : ce ne sont pas les zones de frottement qui sont atteintes, mais les plis comme le pli inter-fessier, les plis inguinaux, les creux axillaires (sous les bras), les plis sous-mammaires (sous le sein) ainsi que l'ombilic. Les lésions sont ici plus inflammatoires que squameuses.

Le psoriasis des muqueuses

Le psoriasis peut toucher les muqueuses. Les régions génitales peuvent être le siège de plaques rouges indolores ne desquamant pas.

Le psoriasis palmo-plantaire

La localisation des lésions au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds n'est pas habituelle dans le psoriasis commun. Il s'agit donc d'une forme particulière de psoriasis avec une peau en général très épaissie et fissuraire : on parle alors de kératodermie.

Le psoriasis du visage

Il s'agit d'une localisation heureusement rare du psoriasis.

Les formes graves

Les formes sévères peuvent être liées à la grande étendue des lésions, lorsqu'elles constituent un handicap pour la vie quotidienne, ou du fait d'une spécificité clinique (psoriasis érythrodermique, psoriasis pustuleux, rhumatisme psoriasique ou psoriasis arthropathique, psoriasis au cours de l'infection par le VIH).

Elles sont souvent associées à d'autres maladies comme le diabète dit de type 2 (ou non dépendant de l'insuline), l'obésité ainsi qu'une élévation des graisses dans le sang (les lipides sanguins), en particulier le cholestérol et les triglycérides. Un état dépressif ou une dépression survient en outre dans 30 à 40% des psoriasis sévères.

Le psoriasis érythrodermique

Il s'agit d'un psoriasis généralisé atteignant plus de 90% de la peau. Il existe une desquamation abondante et la peau peut être mise à nu, donc être toute rouge (érythrodermie) en raison des traitements. Il s'agit d'une forme grave de psoriasis car elle peut se compliquer de surinfections, de dérèglement de la température corporelle et d'anomalies de l'équilibre ionique (anomalies hydro-électrolytiques). Une hospitalisation est nécessaire.

Le psoriasis pustuleux

Cette forme très particulière et heureusement rare de psoriasis se caractérise par des pustules jaunâtres localisées au niveau de la paume des mains ou de la plante des pieds ou généralisées à l'ensemble du corps. Il survient soit d'emblée, soit sur un psoriasis déjà connu. Dans les formes localisées aux mains et aux pieds, il existe un handicap fonctionnel souvent important, avec des difficultés à la marche et aux travaux manuels. Dans les formes généralisées, l'état général est altéré avec de la fièvre et souvent des atteintes articulaires. L'évolution est parfois grave, pouvant menacer le pronostic vital.

Le rhumatisme psoriasique ou psoriasis arthropathique

Dans 20% des cas de psoriasis, il existe une atteinte articulaire douloureuse. Celle-ci peut être isolée (monoarthrite), ne concerner que quelques articulations (oligoarthrite) ou au contraire, beaucoup d'articulations (polyarthrite). Il touche en particulier les articulations inter-phalangiennes distales. La colonne vertébrale peut également être atteinte, de même que les articulations sacro-iliaques.

Le psoriasis au cours de l'infection par le VIH

Le psoriasis au cours de l'infection par le VIH est souvent plus grave et réfractaire aux traitements conventionnels.

Le psoriasis de l'enfant

L'enfant peut être touché assez précocement, au cours de ses premières années de vie. On peut voir des psoriasis en gouttes au décours d'une angine à streptocoques. Les psoriasis en plaques ne sont pas exceptionnels.

Une maladie imprévisible

L'évolution de la maladie est imprévisible. On peut présenter une poussée isolée de psoriasis et ne plus jamais en entendre parler ou ne présenter de nouvelles lésions que plusieurs années après. La plupart du temps, les symptômes réapparaissent à l'occasion d'un stress, d'un changement de vie, d'une période de fatigue ou d'une maladie associée.

Pourtant, il existe des traitements qui permettent de réduire les symptômes liés au psoriasis. Les deux options les plus courantes sont le traitement par dermocorticoïdes, utilisé depuis longtemps, et l’association du calcipotriol et la bétaméthasone. Tandis que les dermocorticoïdes luttent contre l’inflammation, mais présentent un risque de perte d’efficacité sur le long terme et ne doivent pas être utilisés au long cours à cause de leurs effets secondaires, la combinaison de calcipotriol et de bétaméthasone permet d’obtenir des phases d’accalmie de plusieurs mois, et ce après quatre semaines d’application en moyenne.
Cette association fixe calcipotriol / bétaméthasone est désormais remboursée en Algérie.

APPRENDRE À VIVRE AVEC UN PSORIASIS

Un dialogue dans la durée avec son médecin, une identification des facteurs favorisants et aggravants, une bonne connaissance de la maladie, un contact avec d'autres personnes atteintes de la même affection cutanée font partie des meilleures armes pour apprendre à vivre avec un psoriasis.

Identifier les facteurs déclenchants et aggravants

Ce dialogue permettra aussi de mieux identifier les facteurs favorisants propres à chacun (médicaments, frottements sur des zones à risque, stress…). En fonction de cette identification, on pourra les éviter, autant que faire se peut ou se faire aider à mieux gérer son stress, par exemple.

La consommation excessive d'alcool et le tabagisme sont clairement des facteurs d'aggravation de la maladie. Il va donc sans dire qu'il est préférable d'en parler avec son médecin pour se faire aider sur ces deux points importants.

Bien connaître ses médicaments

Un traitement bien compris est un traitement bien pris. Il va donc falloir comprendre comment fonctionnent les médicaments prescrits et comment les utiliser au mieux en pratique sans hésiter à poser les questions nécessaires à son médecin.

Certains des médicaments utilisés pour traiter le psoriasis peuvent avoir des effets secondaires généraux qui sont évités si le traitement fait l'objet du suivi approprié (prises de sang régulières par exemple). Il faut donc bien connaître le calendrier prévu des contrôles nécessaires.

Par exemple, les traitements par rétinoïdes sont responsables de malformations fœtales graves et sont donc contre-indiqués chez la femme jeune sans une contraception efficace. Celui-ci doit être poursuivie jusqu'à 2 ans après l'arrêt des traitements.

Une altération de la qualité de vie trop souvent sous-estimée

L'altération de la qualité de vie des sujets souffrant de psoriasis est réelle et trop souvent sous-estimée par l'entourage et le corps médical. Plusieurs études ont en effet montré que l'altération de la qualité de vie au cours d'un psoriasis se rapprochait de celle observée au cours des cancers ou des infarctus. Il est donc très important de pouvoir en parler avec son médecin et ses proches.

User du maquillage

Loin d'être contre-indiqué, le maquillage, lorsqu'il est réalisé avec des produits de bonne qualité, est tout à fait recommandé.

Le psoriasis n'est pas une maladie honteuse

Les personnes souffrant de psoriasis sont souvent mal vues par les autres. Il ne s'agit pas d'une maladie ni contagieuse, ni honteuse. Elle survient sur un terrain prédestiné, génétiquement déterminé, et il est parfois plus simple de dire dans son environnement social que l'on souffre de psoriasis que de ne rien dire et de laisser le non-dit de l'imaginaire collectif.

UN DIAGNOSTIC CLINIQUE

Dans la grande majorité des cas, le psoriasis est diagnostiqué sur le simple aspect des lésions par un médecin expérimenté. La biopsie cutanée peut être utile dans les cas difficiles. Dans les formes sévères, il faut rechercher d'éventuelles pathologies associées.

Rechercher des pathologies associées

Compte-tenu de la fréquence des maladies générales associées aux formes sévères de psoriasis, il peut être justifié de rechercher l'existence d'un diabète de type 2, dit non insulino-dépendant ou d'anomalies du bilan lipidique (graisses dans le sang), en particulier chez les patients obèses. Une prise de sang réalisée le matin à jeun est alors nécessaire afin de mettre en évidence d'éventuelles anomalies des taux de sucre (glycémie) ou de graisses (lipides) dans le sang, ou encore une anomalie du bilan hépatique.

Le psoriasis est une maladie chronique pour laquelle, s'il n'existe pas de traitement permettant une guérison définitive, il existe de nombreuses options thérapeutiques efficaces sur les poussées. En fonction des formes et de l'évolution de la maladie, le médecin va utiliser ces différentes options dans le cadre d'une stratégie individualisée et partagée avec le malade.

Les traitements locaux

Les traitements locaux sont utilisés seul dans les formes localisées et en association aux autres traitements dans les formes étendues. Ils sont représentés par les dermocorticoïdes et les analogues de la vitamine D3.

• Les dermocorticoïdes. L'utilisation de corticoïdes par voie locale permet de lutter contre l'inflammation de la peau psoriasique. On utilise des pommades et des crèmes à base de corticoïdes dits forts sur les zones très épaisses et des corticoïdes d'indice plus faible sur le visage. Les pommades sont surtout utilisées sur les lésions sèches, les crèmes sont réservées aux plis et aux muqueuses, et les lotions au cuir chevelu. Ils sont en général utilisé en une application quotidienne et leur durée d'utilisation est limitée dans le temps.
  Les dermocorticoïdes peuvent également être administrés dans les psoriasis en plaques si ces dernières sont très limitées en surface et en nombre. Un nouveau shampoing contenant un dermocorticoïde fort est aussi maintenant disponible.
• Les analogues de la vitamine D3. Ils agissent sur la multiplication et la maturation des kératinocytes. Dans les formes communes de psoriasis en plaques, l'application locale sur les lésions d'une pommade à base d'analogues de la vitamine D, est le traitement de premier choix. Calcipotriol et calcitriol sont appliqués deux fois par jour et le tacalcitol une fois par jour.
• L'association analogues de la vitamine D3 (calcipotriol) – dermocorticoïdes. Il s'agit d'une association très efficace utilisée en une application quotidienne pendant le premier mois, puis sous la forme d'un traitement d'entretien à raison d'une application le week-end chaque semaine et ceci afin d'éviter les récidives.
• Les autres traitements topiques.
• Bains et produits hydratants. Les bains à base d'amidon de blé ou d'huile et les produits hydratants ont pour propriété de décaper les lésions, de calmer l'inflammation, d'assouplir et d'adoucir la peau et de calmer les démangeaisons.
• Acide salicylique. L'acide salicylique est doté d'un effet kératolytique, c'est-à-dire qu'il s'agit d'une substance capable de dissoudre la couche superficielle (ou cornée) de l'épiderme. Il est utilisé associé à un excipient gras (vaseline) pour décaper les lésions très squameuses, préalablement à l'application de tout autre traitement local ; sa concentration doit être limitée à 10%.
• Tazarotène. Il s'agit d'un rétinoïde topique, c'est-à-dire d'application locale, qui peut être irritant ; il est contre-indiqué en cas de grossesse. Il est utilisé pour des psoriasis très localisés.

La photothérapie

La photothérapie corporelle totale est utilisée dans des formes étendues (> 30% de la surface corporelle) et la photothérapie locale peut-être utilisée quand l'atteinte du psoriasis se limite aux mains et/ou aux pieds.

Il en existe deux types, la puvathérapie et la photothérapie par UV B.

La puvathérapie : elle consiste en une exposition du sujet aux UVA en cabine. Il est nécessaire de prendre deux heures avant la séance, un psoralène qui va augmenter l'efficacité du traitement (agent photosensibilisant soit en comprimé soit par voie locale). Le port de lunettes noires protectrices est indispensable pendant la séance et durant les 8 heures qui suivent. Il ne faut s'exposer au soleil après l'absorption du psoralène.

La durée des séances est adaptée au type de peau. En règle générale, un traitement d'attaque est réalisé sur une période de 2 mois à raison de 3 séances par semaine. Il permet de « blanchir » les lésions, c'est-à-dire de les faire disparaître.

La photothérapie par UVB : elle fait appel aux rayons ultra-violets plus proches de ceux du soleil. Aucune prise médicamenteuse préalable n'est nécessaire. L'efficacité est comparable à celle de la puvathérapie. Il faut également généralement un traitement d'attaque de 2 mois à raison de 3 séances par semaine. 

Les traitements photothérapiques sont efficaces et souvent envisagés en première intention. En revanche, leur utilisation est limitée dans le temps du fait de l'augmentation du risque de cancers cutanés que font courir un trop grand nombre de séances.

Les traitements généraux par voie orale

Ils sont réservés à des formes sévères que ce soit par la surface cutanée atteinte et/ou le retentissement sur la vie quotidienne.

Il existe quatre familles de médicaments :

• Les rétinoïdes (dérivés de synthèse de la vitamine A : acitrétine). Ils sont administrés par voie orale à raison d'une prise quotidienne. Ils sont formellement contre-indiqués chez la femme jeune sans contraception efficace en raison de risques de malformations graves chez le fœtus. La contraception doit en outre être poursuivie deux ans après l'arrêt du traitement par rétinoïdes.
• Le méthotrexate. Il s'agit d'un médicament antiprolifératif, c'est-à-dire qu'il empêche la multiplication des cellules. Il est utilisé dans le traitement de certains cancers, (notamment les lymphomes), de certains rhumatismes chroniques (notamment la polyarthrite rhumatoïde) et est également proposé dans le traitement du psoriasis. Il se prend une fois par semaine soit sous forme de comprimés, soit sous forme d'injections intramusculaires (dans la fesse) ou sous cutanée. Il s'agit d'un traitement au long cours que l'on adaptera en fonction de la réponse thérapeutique. Une surveillance régulière des enzymes du foie et des globules blancs pars prise de sang est nécessaire. Une radiographie pulmonaire est également préconisée avant la mise en route du traitement et éventuellement renouvelée en cas d'apparition de symptômes à type d'essoufflement.
• La ciclosporine. C'est un médicament immunosuppresseur utilisé au cours des greffes afin d'éviter le phénomène de rejet de la greffe. Il a aussi fait preuve de son efficacité dans le psoriasis. C'est un médicament qui se prend tous les jours par voie orale, mais dont l'administration ne peut s'envisager au-delà d'un an ou deux au maximum, en raison des risques d'atteinte rénale. Sa prescription nécessite la surveillance de la pression artérielle et de la fonction rénale par une prise de sang (créatininémie) une fois par mois.
• Les biothérapies. Cette nouvelle famille de médicaments intervient sur des étapes très spécifiques de l'inflammation. L'utilisation des biothérapies dans le psoriasis est réservée aux formes sévères n'ayant pas répondu ou ayant une contre indication à au moins deux autres traitements préalables dont la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine. Il s'agit de traitements nouveaux et onéreux qui nécessitent la réalisation d'un certains nombres d'examens avant leur mise en route, en particulier une radiographie des poumons et une intradermo-réaction à la tuberculine pour éliminer l'existence d'une tuberculose latente, ainsi qu'une prise de sang afin d'éliminer une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique (mauvais fonctionnement du foie), une hépatite ou une infection virale en cours.

Des biothérapies peuvent êtres utilisés dans le traitement des psoriasis sévères :

• Les anti-TNF α : l'infliximab qui s'administre sous forme de perfusions réalisées en milieu hospitalier, l'étanercept administré par voie sous cutanée une à deux fois par semaine pendant 6 mois et l'adalimumab administré par voie sous-cutanée toutes les deux semaines.
• L'ustékinumab, anti-IL12/IL23 est une nouvelle biothérapie. C'est aussi un traitement injectable, efficace à raison de 4 injections sous-cutanées par an.

Prendre en charge d'éventuelles pathologies associées

Les formes sévères de psoriasis pouvant être associées à d'autres pathologies comme le diabète, l'obésité ou une anomalie des lipides sanguins, il est alors nécessaire de prendre en charge de façon appropriée ces pathologies, en tenant compte des éventuelles interactions médicamenteuses avec les traitements du psoriasis.

 Outre des démangeaisons parfois aigües et douloureuses, qui peuvent être à l’origine d’une infection
bactérienne, le psoriasis a des conséquences majeures sur la vie quotidienne. La moitié des patients
souffrent ainsi de relations sociales perturbées liées au regard des autres, tandis que quatre patients sur dix voient leur activité professionnelle impactée par un absentéisme répété.

A l’occasion de la journée mondiale du psoriasis du 29 octobre 2015, LEO Pharma Maghreb a lancé une page Psoriasis-Maghreb sur Facebook, grâce à laquelle les patients peuvent s’informer, échanger et partager sur tous les sujets en relation avec la maladie : conséquences sur la vie quotidienne, traitements, etc. Depuis le lancement de la page, plus de 150 000 fans suivent son actualité au quotidien et leur nombre ne cesse d’augmenter.