Depuis les résultats de l’essai MAGIC, la chimiothérapie péri-opératoire est devenue le standard chez les patients avec un cancer de l’estomac résécable, permettant de prolonger la survie sans récidive [HR=0,66 ;p=0,0019] et la survie globale [HR=0,75 ; p=0,009] (1). Ces résultats ont été confirmés par un essai français ayant évalué une combinaison de 5FU et cisplatine en péri-opératoire (2). Néanmoins, moins de 50% des patients peuvent recevoir la chimiothérapie postopératoire. Dans cette étude, les auteurs ont évalué le bénéfice d’une chimiothérapie néoadjuvante seule chez les patients avec un cancer gastrique ou œsogastrique.

Les patients avec un cancer gastrique ou œsogastrique Siewert I ou II étaient éligibles pour cette étude. L’évaluation du stade préopératoire comportait systématiquement une écho endoscopie et une laparoscopie. Les patients ont été randomisés entre un bras chirurgie seule et un bras chimiothérapie néoadjuvante (CT) puis chirurgie. Le protocole de chimiothérapie consistait en une combinaison de 5FU et cisplatine: cisplatine 50 mg/m² à J1, J15 et J29 ; 5FU 2000 mg/m²/j à J1, J8, J15, J22, J29 et J36 ; un cycle tous les 48 jours pour 2 cycles au total. Les patients du bras chirurgie étaient opérés dans les 14 jours suivant la randomisation et les patients du bras CT dans les 4 semaines suivant le dernier jour de chimiothérapie.

 De juillet 1999 à février 2004, 144 patients sur les 360 patients prévus initialement ont été inclus dans cette étude, 72 dans chaque bras. En raison du faible nombre d’inclusion, cette étude fut fermée prématurément. A la date d’analyse, 67 patients étaient décédés alors que 282 évènements étaient escomptés dans l’analyse statistique initiale.

Les caractéristiques des 144 patients au diagnostic étaient : âge médian 57 ans (26-70) ; sexe masculin 69% ; indice de performance OMS 0=71,5% et 1=29,5% ; stade T3=87,5% et T4=10,4% ; stade N0=6,9%, N1=63,9%, N2=7,6%, N3=1,4% et N+(indéterminé)=18,1% ; type histologique intestinal : 45,8% et autre 54,2% ; localisation tumorale : tiers supérieur ou Siewert I ou II=52,8%, tiers moyen=26,4% et tiers inférieur=20,8%.

Dans le bras CT, 69 (95,8%) des 72 patients inclus reçurent la chimiothérapie néoadjuvante. Le traitement fut interrompu chez 19 patients durant le 1er cycle et chez 5 patients durant le 2ème cycle. 45 patients (62,5%) reçurent les 2 cycles prévus. 70 (97,2%) des 72 patients furent opérés. Dans le bras chirurgie, 68 patients (94,4%) furent opérés (3 patients non opérés en raison de métastases découvertes en per-op ou d’une tumeur localement avancée). 
Le nombre total de complications postopératoires était plus élevé dans le bras CT que dans le bras chirurgie : 27,1% vs 16,2% (p=0,09). Trois décès post-op survinrent dans le bras CT et un dans le bras chirurgie.

 Le stade T postopératoire était significativement plus faible dans le bras CT que dans le bras chirurgie : pT0-2 65,7% vs 50%. Une réponse histologique complète fut retrouvée chez 5 patients (7,1%) du bras CT. Le taux de résection R0 était significativement plus élevé dans le bras CT : 81,9% vs 66,7% (p=0,036). Le nombre médian de ganglions examinés était le même dans les 2 bras (31 vs 33) mais les patients du bras chirurgie avaient significativement plus de ganglions envahis que ceux du bras CT : 76,5% vs 61,4% (p=0,018)., le nombre médian de ganglions envahis par patient étaient de, respectivement, 6 vs 1.

Après une médiane de suivi de 4,4 ans, 32 patients du bras CT et 35 patients du bras chirurgie étaient décédés. Les survies globales estimées étaient de 64,6 mois dans le bras CT et de 52,5 mois dans le bras chirurgie [HR=0,84 ; IC 95% : 0,52-1,35 ; p=0,466]. Les survies sans progression n’étaient pas significativement différentes [HR=0,76 ; IC 95% : 0,49-1,16 ; p=0,20].
En conclusion, cette étude a du être fermée prématurément en raison du faible nombre d’inclusion et est négative pour son objectif principal (augmentation de la survie globale de 17 mois à 24 mois). La chimiothérapie néoadjuvante est néanmoins associée à une diminution du stade T, du stade N, du nombre de ganglions envahis et à une augmentation du taux des résections R0. Le faible nombre d’événements et la survie globale relativement importants des patients du bras chirurgie peuvent expliquer l’absence de différence observée entre les 2 bras. A ce titre, il est important de noter que plus de 90% des patients ont eu un curage de type D2 et que le bilan préopératoire comportait une écho endoscopie et une laparoscopie. Une nouvelle étude comparant la chimiothérapie néoadjuvante seule à la chimiothérapie péri-opératoire est nécessaire pour évaluer le bénéfice de la seule chimiothérapie postopératoire. En attendant, la chimiothérapie péri-opératoire reste le standard.

> Schumacher C, Gretschel S, Lordick F, et al. Neoadjuvant chemotherapy combined with surgery alone for locally advanced cancer of the stomach and cardia : European Organisation for Research and Treatment of Cancer Randomized Trial 40954. J Clin Oncol 2010;28:5210-5218. 
1. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20. 
2. Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B, et al. Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluorouracil (F)/cisplatin (P) to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE): FNLCC ACCORD07-FFCD 9703 trial. J Clin Oncol 2007; 25:2580-2585