Introduction

•          La prise en charge diagnostique d’une diarrhée chronique (DC) est une situation fréquente et souvent difficile.

•          La démarche doit être méthodique et pertinente car les étiologies sont très variées.

•          Le pronostic est parfois grave en raison d’un retentissement nutritionnel sévère ou d’une étiologie inflammatoire ou tumorale.

•          Le diagnostic de syndrome de l’intestin irritable à forme “diarrhéique” doit rester un diagnostic d’élimination.

Démarche globale de la PEC

•          Reconnaître la DC

•          Démarche diagnostique:

            Anamnèse: terrain, caractères de la DC, signes associés

            Examen physique: complet +++

            Bilan paraclinique systématique

            Examens spécialisés   

•          Étiologies:

            Causes par atteintes grêliques

            Causes par atteintes coliques

            Causes extra intestinales

•          En pratique

I/-Reconnaître la DC

•          Selles anormalement fréquentes (³3/24h) et/ouanormalement liquides persistant au delà de 4 sem.

•          Ce qui élimine:

            Fausse diarrhée du constipé

            Incontinence anale

            Diarrhée factice (ajout de liquides)

            Émissions isolées de mucus

•          Si doute: Poids moyen selles de 3j: ³300g/j (Bernier)

II/- Démarche diagnostique

A/- Anamnèse

Étape très instructive pour l’orientation étio.

•    Terrain:

-    Antécédents familiaux:MICI, NEM, Coeliaque…

-    Chirurgie digestive: VT, résection, shunt…

-    Médicaments: AINS, ATB, IPP, biguanides…

-    Radiothérapie abdominale/ Chimiothérapie

-    Endocrinopathies: Diabète, hyperthyroïdie

-    Terrain immunodéprimé: HIV

-    Autres: sclérodermie, IRC, alcoolisme…

•    Caractères de la DC:

-    Ancienneté: sem/mois, enfance

-    Fréquence des selles: pas paramètre de gravité

-    Volume: volumineuse (grêle) peu volumineuse (colon)

-    Aspect:hydrique,graisseuse,sang/glaire, aliments mal digérés

-    Horaire: nocturne+++, post-prandiale…

-    Particularités: lait+++, jeun.

•    Symptômes associés à la DC:

- Douleur abdominale: Koenig, ulcéreuse, pancréatique

-    Signes rectaux: épreinte, ténesme

-    Vomissements

B/- Examen clinique
Doit être méthodique et complet

•    Apprécier le retentissement (dénutrition)

-    Déficit pondéral

-    Pâleur cutanéo-muqueuse

-    Oedèmes des membres inférieurs

-    Signes hémorragiques (ecchymoses)

-    Troubles phanères, glossite

•    Signes digestifs associés:

-    Hépatomégalie,ascite, Tumeur, lésions anales

•    Signes extra digestifs: peuvent avoir une orientation décisive:

-    Goitre (hyperthyroïdie++)

-    Lésions cutanées:dermatite herpétiforme, érythème noueux, sclérodermie…

-    Atteintes ostéo-articulaires

C/- Examens paracliniques systématiques Biologie

•    Retentissement biologique:

  - Hémogramme

  - Protidogramme, lipidogramme, ionogramme

•    Signes inflammatoires:

  - VS, CRP

•          Coproculture et Parasitologie des selles

•          TSH us

•          HIV

Au terme de cette étape clinico-biologique

Une orientation étiologique est souvent obtenue sur:

1- l’organicité de la DC:

-  Diarrhée nocturne, glairo-sanglante, graisseuse

-          Retentissement clinique (AMG, signes carentiels…)

-          Anomalies biologiques: carencielles, inflammatoires

2- Origine grêlique ou colique:

-          Selles volumineuses, graisseuses, Koenig, douleurs périombilicales: Grêle

-          Selles + fréquentes mais peu volumineuses, signes rectaux, sang+glaires: colon

C/- Examens paracliniques systématiques Endoscopie

Cependant aucun signe n’est pathognomonique, et parfois des lésions multiples sont associées d’où la nécessité:

•    FOGD et Biopsies duodénales

•    Rectoscopie et Biopsies

Examens de 2ème ligne

•    Si examens de 1ère ligne non contributifs

-    Iléo-Coloscopie + Biopsies étagées

-    Transit du grêle: informations lésionnelles et fonctionnelles (accélération du transit, MA)

-    Autres examens spécialisés en fonction de l’orientation étiologique:

   . Test rouge carmin si diarrhée motrice

   . Clearance fécale a1 antitrypsine: entéropathie exsudative

III/- ETIOLOGIES

A- Causes organiques grêliques

•    Les signes d’orientation:

- Diarrhée  fécale, volumineuse, graisseuse, avec syndrome de MA complet ou pas (anémie ferriprive isolée+++)

- Douleurs périombilicales, Koenig

•    Diagnostic:

   Le siège des lésions est heureusement quasi constamment proximal (duodénoscopie) ou distal  (iléoscopie) accessible  à l’endoscopie et donc Bx.

•    Étiologies fréquentes

•    Étiologies plus rares

-    Infections: Giardiase, HIV, Whipple…

-    Chirurgicales: résections étendues

-    Entérite radique

-    Déficit congénital en Ig

-    Entérite à éosinophile

-    Amylose

B/- Causes organiques coliques

•    Les signes d’orientation:

  - Syndrome rectal

  - Sang/ glaires

  - douleur du cadre colique et fosses iliaques

  - Le retentissement peut être sévère (» MA)          

•    Diagnostic:

   Coloscopie (Bx systématiques)

   LB si sténose ou intolérance

Causes fréquentes

 Causes moins fréquentes

-  Cancer recto-colique

-          Colite radique

-          Infections: Tuberculose,syphilis,HIV…

-          Polypose

-          Muqueuse « normale »: BIOPSIES +++

              . Colites microscopiques (collagène, lymphocytaire)

              . Amylose

C/- Causes extra-intestinales

•    Pancréatiques:

-    Pancréatite chronique (alcool)

-    Tumeurs endocrines:Vipome, Zollinger-Ellison ,carcinoïdes

•    Endocriniennes:

-    Hyperthyroïdie (signes francs ou frustres)

-    Diabète (neuropathie, dysautonomie)

•    Médicamenteuses:

- Laxatifs, AINS, ATB, Magnésium, veinotoniques, IPP, Anti-acides, digitaline, b et a bloqueurs…

En pratique