INTRODUCTION

     S’il en est des découvertes  en urologie, la découverte du PSA représente à mon sens la plus importante de ces  vingt dernières années, elle a fait un bond faramineux à la prise en charge du cancer de prostate tant sur le plan diagnostic que thérapeutique ;longtemps diagnostiqué à un stade localement avancé, l’antigène spécifique de la prostate a permis un diagnostic à des stades potentiellement curables :Ainsi se trouve réalisé aujourd’hui le rêve longtemps caressé de nos ainés.

Mais qu’en est-il aujourd’hui 20 ans après 

QUELQUES RAPPELS

Définition :

1. Le psa est une glycoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales glandulaires de la prostate : il n’est spécifique que de cet organe. Il n’est spécifique d’aucune maladie ou normalité, les cellules prostatiques adénomateuses ou cancéreuses sécrètent du psa :il est spécifique de la  prostate c’est un marqueur d’organe.
2. La fonction de cet antigène est la liquéfaction secondaire du sperme.

HISTORIQUE

• Jusque dans les  années 80 nous ne disposions que du PAP (phosphatase acide prostatique) qui est instable à la chaleur, sa concentration dans le sang pas très élevée et surtout n’est pas spécifique que d’un seul organe, ceci a amené à chercher un marqueur plus  sensible et plus spécifique.
• La première découverte de ce marqueur a été faite dans le liquide séminal par HARA et col en 1971 au JAPON et l’ont appelé « Gamma-séminoproteine »
• En 1978 SENSABOUGH l’appelait P30 du fait de son poids  moléculaire d’environ 31000 DA
• En1979 WANG  et coll ont isolé un antigène spécifique du tissu prostatique
• A partir des années 1980 PAPSIDERO et coll. ont développé un test sérologique pour doser le psa dans le sérum humain (SCEHELLHAMER et coll. en1993 ; SOKOLL et coll. en1997)

       Mis à la disposition du corps médical la grande aventure du psa peut commencer.

Mais très vite, il a fallu affiner ce test :

• Il a été d’abord proposé d’ajuster la valeur en fonction de l’âge  mais ceci fut aussi vite remis en cause (li sera remis au gout du jour plus tard) et un compromis sur la valeur seuil de 4 ng/ml est admis (HAILLOT 1995 et ARCAUGLI et Al 1996)
• la densité  du PSA a été proposée et remise en cause du fait des incertitudes  dues à l’approximation du volume de la prostate mesuré par l’échographie (BEDUSCHI et Al 1996)
• la vélocité ou rythme de progression du PSA a été utilisé (HAILLOT ,CRAWFORD)
• le dosage des fractions libres et le ratio PSAlibre/PSAtotal a été largement utilisé et continue à l’être (CHRISTENSEN 1993 ;RAVERY 1996)
• récemment le temps de  doublement du PSA dont le calcul est compliqué faisant appel à des formules utilisant une fonction logarithmique est utilisé dans la surveillance des cancers de prostate non agressif, utilisé également comme facteur pronostic avant traitement et enfin dans l’évaluation de l’efficacité d’un traitement  curatif. Le PSADT parait seduisant, mais un consensus sur le modèle calcul est souhaitable pour comparer ce qui pourrait-être comparable (A RUFFON, X REBILLON, F GRIMA 2005)
• dans les années 2008-2010 on remettra au gout du jour la valeur seuil du PSA par rapport à l’âge.                             Age PSA-total (cut-off en ng/ml)

                                                  < 49 ans < 2,5

                                                  50 - 59 ans < 3,5

                                                  60 - 69 ans < 4,5

                                                  70 - 79 ans < 6,5

On voit bien que le PSA ne se suffit à lui seul pour le dépistage du cancer de prostate et à fortiori son traitement.

Le Dr Thomas STAMEY (Sanford) qui en 1987 publia la première recherche démontrant que l’augmentation du taux du PSA était un signe du cancer de prostate a montré récemment que l’augmentation modéré du PSA ne reflète pas le volume tumoral mais est plutôt corrélé au volume de la prostate et  s’il fallait rajouter un autre dilemme au PSA, même avec un taux très bas on retrouve une proportion conséquente de cancer de prostate d’agressivité importante (étude PCPT).

En l’état actuel même si le PSA a révolutionné la prise en charge du cancer de prostate les différentes études montrent que sa sensibilité est insuffisante et sa spécificité pose problème.

La controverse sur son usage à grande échelle existe depuis longtemps et le restera tant que des preuves formelles que le traitement fait plus de bien que de tort n’est pas établi.

Le risque de sur diagnostic et de sur traitement est réel si l’on devait comparer deux pays comparables : L’Angleterre et la France, en 2009 dans le premier pays il a été pratiqué 5000 prostatectomies  et dans le second 25000 alors que la mortalité pour cancer de prostate est identique dans les deux pays (chercher l’erreur).

Des  recherches sont actuellement en cours pour trouver un marqueur plus spécifique et plus sensible mais nous n’aurons bien avancé que le jour ou nous aurons mis au point un marqueur non seulement capable de faire le diagnostic de cancer de prostate mais également de faire le tri entre cancer indolent et cancer agressif. Aujourd’hui il est aisé de faire le diagnostic de prostate et je suis tenté de dire  qui le cherche le trouve,  mais encore……alors il faut savoir raison garder et avoir toujours  à l’esprit la première règle de notre métier primum no nocéré.

CONCLUION :

S'il est vrai que le PSA a rendu  et continue à  rendre beaucoup de services,  aujourd’hui son usage à grande échelle soulève de réels problèmes avec le risque de sur- diagnostic et de sur- traitement.