Le traitement optimum du cancer de la prostate (KP) localement avancé est encore l’objet de controverses. Certains optent pour une hormonothérapie, d’autres pour la radiothérapie, d’autres encore pour une association des deux. Pour tenter de trancher le débat, un groupe scandinave a entrepris en 1996 un vaste essai randomisé ouvert comparant hormonothérapie seule (H) et hormonothérapie plus radiothérapie (H+R) (1). 

Pour être éligibles, les patients devaient être âgés de moins de 76 ans, avoir une espérance de vie de plus de 10 ans et souffrir d’un KP localement avancé (T1b-T2 et G2-G3 ou T3) sans localisations ganglionnaires (N0) et sans métastases à distance (M0). De plus les taux de PSA devaient être inférieurs à 70 ng/ml.

L’hormonothérapie utilisée n’était pas totalement conventionnelle puisqu’elle consistait en 3 mois de blocage androgénique total (par une association d’un agoniste de la LH-RH et d’un anti-androgène oral, la flutamine) suivi d’un traitement à vie par flutamine. En cas d’effets secondaires de l’hormonothérapie, après échec d’une baisse de la posologie de flutamine, celle-ci était remplacée par la bicalumatide.

La radiothérapie externe débutée au 3ème mois comportait une dose de 70 Gy sur la prostate. Quatre cent trente-neuf patients ont été assignés à H et 436 à H+R. Le critère principal de jugement était la mortalité liée au KP.

Une baisse de la mortalité par cancer et de la mortalité globale

Sur ce critère la supériorité de H+R est hautement significative. Ainsi, après un suivi médian de 7,6 ans, 79 hommes sont décédés de KP dans le groupe H contre 37 dans le groupe H+R. A 10 ans, la diminution de la mortalité par KP était de 12 % en valeur absolue (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 4,9 et 19,1 %).  Cette baisse significative (p<0,0001) de la mortalité par KP s’est accompagnée d’une réduction de la mortalité globale de 9,8 % en valeur absolue et de 32 % en valeur relative à 10 ans (p=0,004). Il est à noter que la différence entre les deux traitements n’est devenue significative qu’à la 4ème année, ce qui souligne l’importance d’un suivi prolongé dans ce type d’essai portant sur une pathologie tumorale lentement évolutive.

De plus les ré-ascensions du taux de PSA ont été nettement moins fréquentes sous H+R (25,9 % à 10 ans) que sous H seule (74,7 % ; p<0,0001).

Cet avantage du traitement combiné a été constaté quel que soit le stade au diagnostic, le niveau de PSA ou l’âge.

Cette amélioration du pronostic s’est faite au prix d’effets secondaires un peu plus fréquents avec le traitement combiné mais jugés supportables (augmentation significative des mictions impérieuses, de l’incontinence urinaire, des troubles de l’érection).

Pour les auteurs comme pour l’éditorialiste du Lancet (2), l’association hormonothérapie-radiothérapie doit donc devenir le traitement de référence du cancer de la prostate localement avancé. Il est d’ailleurs possible que ces résultats puissent être améliorés par les nouvelles techniques de radiothérapie qui permettent de délivrer des doses supérieures sur la prostate et les aires ganglionnaires et par d’autres protocoles d’hormonothérapie.

Références :

1) Widmark A et coll. : Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3) : an open randomised phase III trial. Lancet 2009; 373: 301-08.
     2) Tan A et coll.: Radiotherapy in locally advanced prostate cancer.Lancet 2009; 373: 274-76